Bulletin d'adhésion 2006 - 2007
Pour participer à nos activités et recevoir notre Journal bimestriel
" Comme un Poisson dans l'eau ", merci d'envoyer ce questionnaire
rempli, accompagné de votre cotisation annuelle, à :
Philadelphie Accueil : 745 Clyde Circle, Bryn Mawr, PA 19010
Nom et Prénom : _____________________________________________________________________________
Nationalité : _________________________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________
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Ville - Etat - Zip Code : ________________________________________________________________________
Tél : ________________________________________________________________________________________
E-mail (très lisible SVP) : _______________________________________________________________________
Date d'adhésion : _____________________________________________________________________________
Comment avez-vous connu Philadelphie Accueil ? _________________________________________________
Souhaitez-vous figurer dans l'annuaire des adhérents ? ______________________________________________
- Cotisation annuelle : $ 40 - Donation : $ …… (chèque libellé
à l'ordre de Philadelphie Accueil)
Informations facultatives
Dans le souci de mieux vous accueillir, nous vous proposons de remplir le questionnaire
suivant.
(Ces informations resteront à l'usage exclusif du Bureau de l'Association.)
Votre profession avant d'arriver à Philadelphie : __________________________________________________
Votre profession à Philadelphie : _______________________________________________________________
Année de naissance et prénom de vos enfants : _____________________________________________________________
Ecoles : ____________________________________________________________________________________
Vos passe-temps favoris : _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Accepteriez-vous de faire du bénévolat pour Philadelphie Accueil
? __________________________________
Dans quel domaine ? __________________________________________________________________________
Nom et prénom de votre conjoint : _____________________________________________________________
Sa nationalité : ______________________________________________________________________________
Sa profession + nom de la Compagnie pour laquelle il travaille : _____________________________________
____________________________________________________________________________________________
Philadelphie Accueil est une association indépendante, apolitique et
à but non lucratif,
enregistrée auprès de l'Etat de Pennsylvanie. Elle est membre
de la Fédération
Internationale des Accueils Français et Francophones à l'Etranger
(FIAFE).
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